MademoiselleMadameMonsieur

Ton nom (obligatoire)

Ton prénom (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Adresse (obligatoire) (Rue/Ville/Code postal/Pays)

Ton email (obligatoire)

Ton téléphone (obligatoire)

Tes talents/qualités pouvant être utile à l'association (motivation, réalisateur, danseur...)

Un message de soutien, des choses supplémentaires à nous dire. N'hésites pas à nous en dire plus !

Je m'engage à transmettre sous moins d'une semaine les 60 euros de cotisation par un virement au compte bancaire de l'association en précisant "Nomactif" sur le libellé du virement. La cotisation peut être aussi faite à travers la page "faire un don" du site web.

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