MademoiselleMadameMonsieur

Ton nom *

Ton prénom *

Date de naissance *

Lieu de naissance *

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Ton email *

Ton téléphone *

Nationalité *

Si vous n'avez pas encore de passeport à l'heure actuelle, vous pourrez nous transmettre toutes les informations nécessaires plus tard.

Numéro de passeport (Valide 6 mois après votre retour du Népal)

Date d'expiration du passeport

Lieu de délivrance du passeport

Copie du passeport

Photo de passeport

Travail / (Si étudiant dans quel domaine) / (Si sans emploi précisez votre domaine de prédilection)

Informations sur la personne à contacter en cas d’urgence (Nom, prénom, relation, téléphone) *

Les informations relevant de votre assurance sont essentielles. S'il devait arriver quelque chose pendant l'expérience vous devez être assuré. Suivant le problème qu'il pourrait vous arriver, nous préférons avoir au cas où les informations nécessaires à la prise en charge de vos soins. L'assurance doit prendre en charge le rapatriement. Avoir une assurance est nécessaire car les frais médicaux sont extrêmement chers en Asie. Si vous n'avez pas encore pris d'assurance, ne remplissez pas les deux cases ci-dessous. Vous pourrez nous communiquer les informations relatives à l'assurance ultérieurement.

Compagnie d'assurance pour le voyage

Numéro de dossier de votre assurance

Régime nutritionnel particulier / Allergies (Si rien à signaler, passez à la question suivante)

Possédez-vous un diplôme de docteur en médecine ? *
NonOui

Informations médicales :

Avez-vous eu une maladie ou des problèmes physiques récemment ?
Au-delà des problèmes récents, n’hésitez pas à nous préciser si vous avez des douleurs physiques chroniques ou quelconque informations médicales qui pourraient vous sembler importantes au vue de l’expérience. Si vous prenez un traitement, essayez de le mettre dans un sac hermétique. Toutes informations médicales partagées avec Peace For People France sera tenu secret.

Informez nous sur ce qui vous paraît important et qui est en relation avec le programme et les activités (Par exemple sur votre condition physique etc..)

Pouvez-vous emmener votre propre tente 2 places ? *
NonOui

Acceptez-vous les conditions générales mentionnées ci-dessous ? *
NonOui

En remplissant ce formulaire et en l’envoyant par mail j’accepte :

1. De donner 20% de la somme des 1200 € dans les 4 semaines suivant le remplissage de ce formulaire. Le reste de la somme sera donné avant le 15 Janvier 2020 au plus tard.
2. Qu’en cas d’annulation après le 1 Janvier 2020 pour des raisons qui me sont propre, je donnerai l’entièreté de la somme prévu à Peace For People France.
3. Qu’en cas d’annulation de la part de Peace For People France en raison d’un nombre insuffisant de participant (moins de 10) ou pour toutes autres raisons, la totalité de la somme me sera reversé.
4. De faire le don à : PEACE FOR PEOPLE FRANCE
IBAN : FR16 3000 2022 3500 0007 1408 P59
En ajoutant en libellé : HUMANITYWALK NOM 2019
5. Que mon don soit exclusivement utilisée à des fins humanitaires au Népal (paiement des frais de scolarité des enfants et/ou construction/rénovation d’écoles) et aux frais engendrées par cette expérience (Hébergement, transport, nourriture). Je peux donc demander si je le désire un reçu fiscal auprès de Peace For People France pour avoir une déduction d’impôt.

Je comprends que :

6. La PFP Experience n’est pas organisée par une agence de voyage professionnelle mais par un groupe de bénévoles Peace For People France avec le soutien sur place de Peace For People (Nepal).
7. La PFP Experience et tout ce qui entoure ce programme est soumis à ma propre responsabilité. Je suis entièrement conscient(e) qu’il peut y avoir des risques et des dangers au cours de cette expérience se déroulant dans des espaces naturels népalais.
8. Je dois attendre que Peace For People France me donne son aval pour faire le don en lien avec la PFP Experience. Toute organisation de voyage réalisée avant l’aval final de l’association est à mon propre risque financier.
9. Peace For People France respecte les recommandations de la CNIL sur la protection des données et sur la politique de confidentialité.

J’affirme de plus que :

10. Je prendrai toutes les précautions nécessaires quand à ma protection médicale (assurance) et l’obtention de mon visa pour le Népal.
11. Mon état de santé général est bon et qu’il n’y aucune raison me rendant inapte aux activités qui vont être réalisés lors de la PFP Experience.
12. Avec mes héritiers, mes exécuteurs testamentaires et mes administrateurs, je déclare par la présente que je dégage de toute responsabilité les associations : Peace For People France et Peace For People Nepal, ainsi que les personnes en charge du programme : Terry Guirado, Santosh Bidari, Punam Khadgi, et tout autre individu impliqué dans l’organisation de la Humanity Walk. De toutes les réclamations qui pourraient parvenir à mes héritiers, mes exécuteurs testamentaires, mes administrateurs et à moi-même en raison de ma participation à ladite Humanity Walk : j’affirme que je me tiendrai à l’abri de toute réclamation, quelle qu’elle soit.

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